Pendaftaran Online



Form Pendaftaran Member Sheilagank Samarinda
Nama Lengkap *

*Gunakan Huruf Besar
Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun Lahir *

Alamat Lengkap *

*Alamat, Nomor Rumah, RT & RW
Kelurahan *

Kecamatan *

Kabupaten / Kota *

Provinsi *

Kode Pos *

Jenis Kelamin *
 Laki-Laki 
 Perempuan 
Agama *

No. Handphone (Whatsapp) *

Email *

Pendidikan *

Pekerjaan *

Tipe Fasilitas Member *
 Gold : (Member Card, Sticker, Keychain, dan Bracelet) Rp. 60.000,-** 
 Platinum : (Member Card, Sticker, Keychain, Bracelet, dan Kaos) Rp. 140.000,- 
 Platinum Plus : (Member Card, Sticker, Keychain, Bracelet, dan Kaos Lengan Panjang) Rp. 160.000,- 
**Khusus Perpanjangan Member
Ukuran Kaos***
 S 
 M 
 L 
 XL 
 XXL 
*** Khusus Tipe Fasilitas Platinum & Platinum Plus
No. ID Lama

*Jika Ada
Harapan Anda Pada Komunitas Sheilagank Samarinda *

Upload Photo *

*Dari Depan & Jelas, Background 1 Warna





Share:

0 comments